Apport du monitorage non invasif dans les états de choc

Abstract

L’objectif principal de notre étude prospective,monocentrique, randomisée,comparative est l’évaluation d’une approche de monitorage hémodynamique multiparamétrique à visée macro-microcirculatoires,par rapport à une approche standard,dans la prise en charge diagnostique,de monitorage prolongé,thérapeutique et pronostique des états de choc. MATERIELS ET METHODES : l’étude a colligé 202 patients admis aux services de réanimation médicale et des urgences médico-chirurgicales du CHU de Sétif.Les patients inclus ont été répartis en deux groupes,recevant l’un(le groupe monitoré):le protocole de monitorage non invasif basé essentiellement sur l’échocardiographie,la ScvO2,le gap CO2 et les lactates,l’autre(le groupe non monitoré)le protocole de monitorage standard.La comparaison a intéressé la gestion hémodynamique,thérapeutique et l’évolution des patients.Des outils de la statistique descriptive et analytique ainsi que le recours à la méthode de Kaplan Meir et à la régression logistique binaire dans l’analyse de la survie,sont utilisés pour la comparaison des deux approches. RESULTATS : 100 patients ont été colligés dans le groupe monitoré et 102 dans le groupe contrôle.Pour les formes classiques de l’état de choc,le choc septique est le type de choc le plus fréquent dans 33,7% suivi du choc cardiogénique et hypovolémique. Les formes mixtes et inexpliquées occupent respectivement 20,3% et 11,4%. L’échocardiographie a modifié 51% des diagnostics établis par l’examen clinique et a engendré un changement thérapeutique dans 61% et de 2, 15 ± 0,67 impacts par patient.L’évaluation répétée a déversé sur un impact moyen de 56,5%, à l’origine d’un impact thérapeutique moyen de 49,8% dans le temps et de 1,18 ± 0,40 impact par patient.Le groupe monitoré a reçu moins de remplissage dans le premier jour(1519,62±786, 19 vs 1828,88 ± 1158,94 ml,P=0,042),mais plus de prescription sur 72heures,moins de dose en noradrénaline(0,458 g/kg/min[0,373-0,543]VS 0,582 g/kg/min[0,497-0,667],p=0,044),avec plus de recours aux inotropes(165 versus 82).Concernant la prescription globale des catécholamines les délais d’instauration(36,6 ± 61,2 VS 57,3±6,2 min,p=0,012)et le sevrage(38,4±20,88h,VS 57,8±33,6 h,p=0,005)sont plus précoces dans le groupe monitoré.Aucune différence n’a été notée en termes d'amélioration des TRC et des marbrures à H6 ou de dysfonctions d’organes entre les deux groupes.La mortalité est significativement inférieure dans le groupe monitoré à J06 (46 % VS 62,7 %, p=0,017) ,mais non différente à J28 (61 % VS 65,7 % (p=0,29). CONCLUSION : la stratégie du monitorage hémodynamique non invasif est une approche faisable et pertinente dans la gestion des états de choc,l’échocardiographie est un moyen de diagnostic et de monitorage performant doté d’un impact thérapeutique important. Cependant elle n’a pas montré de bénéfice en termes de survie.L’utilisation des marqueurs biologiques d’hypoperfusion tissulaire complètent le monitorage macrocirculatoire par la caractérisation du profil microcirculatoire.